contactお問い合わせ お薬や在宅訪問サービスなど、お気軽にご連絡ください。 問い合わせの種類 薬に関して薬局に関して在宅訪問サービスについてその他 お名前必須 生年月日 電話番号 メールアドレス必須 お問い合わせ内容必須 初回質問票 初めてグリーン薬局をご利用される患者様は 下記フォームをご入力し送信してください。 お名前 生年月日 性別 男女 体重（小児のみ） 電話番号 郵便番号 都道府県 市町村以降の住所 Q.今日はどのような症状で受診されましたか？ Q.後発医薬品（ジェネリック）を希望されますか はいいいえ Q.薬を飲んで副作用を経験されたことはありますか？ はいいいえ "はい"とご回答いただいた患者様のみご回答ください 薬品名 症状 Q.体質・アレルギーについて、下記に当てはまるものはありますか？ 胃が弱い便秘しやすい眠れないかぶれやすいアトピー鼻炎・花粉症光線喘息牛乳その他特になし その他の体質・アレルギー Q.過去に下記の病気や大きな病気を経験されたことはありますか？ 緑内障胃潰瘍十二指腸潰瘍リウマチその他特になし その他の病気 Q.他の医療機関を受診されていますか？ はいいいえ "はい"とご回答いただいた患者様のみご回答ください 病院・医院 科 Q.本日お渡しする薬以外で、現在服用中のお薬または健康食品はありますか？（お薬手帳に記載されていれば記入不要） あるなし 現在服用中のお薬または健康食品 お薬手帳の薬のページを撮影し、添付してください。 Q.日常的に摂取しているものを教えてください 酒喫煙緑茶、紅茶、コーヒーグレープフルーツジュースその他 その他 Q.お薬を服用する時に困ることはありますか？ はいいいえ "はい"とご回答いただいた患者様のみご回答ください Q.≪女性のみ≫妊娠または授乳をされていますか？ はいいいえ "はい"とご回答いただいた患者様のみご回答ください 出産予定日 授乳
